对于下肢浅静脉曲张，zui新的微创手术方法之一是静脉内激光治疗（endovenous laser treatment ?EVLT）。它可在局麻下进行，不遗留手术疤痕，患者痛苦较少，恢复时间较短。70年代起，激光就开始应用于治疗毛细血管扩张症。由于长波长和激光脉冲的发展，显著扩大了激光技术的应用范畴。1998年，西班牙静脉学家Carlos Boné首先报道了应用腔内激光治疗下肢大阴静脉主干和属支静脉曲张；1999年以后，西班牙和纽约的其他学者也报道了应用这一方法的初步疗效，具有一定的应用前景。

1．EVLT的作用原理

腔内激光通过光纤传送至组织，通过调节激光的输出功率及发射模式来取得zui佳的且可高度控制的组织效果。对于软组织切除，气化，凝固，可以使用裸光纤来接触组织。当光纤接触组织时，其末端发射的激光在组织内产生热效应，具有zui小穿透性和zui小损伤的特点，从而达到治疗目的。EVLT应用光纤在静脉内输送不同波长(980nm和940nm)的红外线激光，导致内皮细胞和静脉壁损伤，zui后形成纤维化，闭锁静脉主干和其属支。对于直径大于0.5毫米和皮下直径至少为0.5毫米的静脉而言，血红蛋白在长波长可见光至近红外线范围(800-1000nm)吸收，具有重要意义。因980nm波长在光谱中是靠近红外的部分，黑色素及血色素对其的高吸收性，使这个波长的激光具有非常良好的止血作用。在静脉内，其热能使血管壁收缩，胶原蛋白变性纤维化，zui终导致静脉血管yong久性闭合，因980nm的激光在血液中的穿透深度为0.3毫米，故其对血管壁的损伤作用达到zui小范围。

Proebstle等在体外实验和对大隐静脉的组织病理检查证实，激光治疗的作用机理是通过间接热损伤静脉内壁实现的。980nm的激光束进入血液，其穿透深度约0.3毫米，激光束在离开光纤顶部后，保持聚焦于一非常小的点，可观察到激光顶部蒸汽泡形成，且蒸汽泡的体积直接与激光能量相关，由此推测EVLT期间静脉腔内血液沸腾产生蒸汽泡，可能与静脉内壁表面广泛热损伤有关。内皮细胞和内膜广泛的热损伤，亦可诱导静脉全程血栓形成，zui终导致静脉闭塞。这可在术后1天通过双功彩超检出，也可通过患者外周血D-二聚体水平升高间接反映。EVLT不诱导深静脉血栓形成，因为其发生机制与血栓性静脉炎形成机制不同。由于相当一部分浅静脉血栓形成的患者可出现再通，zui初的主要表现是隐股静脉有血液倒流，所以如何保持疗效是关键。作者认为激光联合大隐静脉高位结扎，交通支结扎，在合并深静脉瓣膜功能不全的情况下联合瓣膜修复术，可以减少静脉血液倒流造成的再通复发，有利于治疗部位曲张静脉壁收缩或纤维化。

2．EVLT的优点：

与其他微创手术如经导管硬化剂注射治疗、电凝治疗或射频治疗相比，EVLT经手术穿刺，通过小口径、可弯曲的光纤输送能量；激光能量穿透深度较浅，与完全依赖热能的能量来源相比，对周围组织损伤较小；已安装起搏器的患者也可应用EVLT治疗。与超声引导的硬化剂治疗相比，避免了硬化剂误注射入动脉内及过敏反应等副作用，可精确控制对静脉壁的损伤，降低再通率。激光联合手术治疗，可扩大手术治疗的适应症，并取得良好的疗效。以后在一定条件下，选择适当患者，还可以在门诊开展治疗。

3．EVLT术前所需设备及耗材准备

（1）980nm?30W半导体激光器一台；

（2）980nm激光防护镜二个；

（3）芯径600μm，外径750μm裸光纤一根（可根据需要适当增添光纤数备用）；

（4）无菌手术巾、纱布、止血带；

（5）5F直头导管一根，（80cm～100cm长）；

（6）0.035” 150cm长亲水性导丝一根；

（7）5F导引鞘组一套（内含18G穿刺针、5F扩张器、0.035”短导丝各一个）；

（8）18G留置针若干；

（9）弹力绷带2-3卷，自粘型的zui适合；

（10）循序减压弹力袜若干；

4. 手术前准备：

（1）入院常规实验室检查及重要器官生化检查及功能检查；

（2）下肢静脉曲张的超声检查。可用彩超作大隐静脉、股总和股静脉管壁、管径测量，静脉瓣膜功能状况，有否静脉血液倒流等检查；在隐股静脉汇合处沿大隐静脉下方2cm—3cm处做大隐静脉的横向测量，静脉血液倒流情况等检查；

（3）下肢顺行静脉造影。目的和意义在于进一步明确诊断；了解深静脉是否全程通畅，大隐静脉全程走向，有否双支大隐静脉；静脉曲张的程度和范围；交通支部位，有否倒流；造影过程中要求了解髂静脉是否通畅，是否同时合并髂静脉压迫综合征（Cockett’综合征）；初步了解深静脉瓣膜功能状况等。

5．EVLT的手术过程

(1)术前先作开机准备，检查激光器是否正常工作运转。连接好光纤，设置参数：功率12W，选重复脉冲模式（或连续脉冲模式）， 一秒脉冲，一秒间隔（即激光发射一秒，间歇一秒）。将激光设置为准备模式（ready），光纤末端就会看到红色的瞄准光束。

(2)治疗体位：仰卧位。

(3)麻醉选择：硬膜外麻醉或全身麻醉，也可选择局部麻醉方式。

(4)在股动脉搏动内侧,腹股沟韧带下方,大腿根部横行皱纹处,顺着皮纹做个横行小切口，约2cm左右,必要时可延长。用两个小拉沟钝性分离皮下组织，在深筋膜的浅面，卵圆窝部位找到大隐静脉，此时必须仔细辨认大隐静脉与股动脉的区别。游离大隐静脉，近心端结扎和缝扎各一道，远心端血管钳阻断备用。

(5)在内踝上方扎止血带，在内踝处找到大隐静脉，用5F鞘组中18号带塑料外套管穿刺针，穿刺大隐静脉，穿刺成功后退出针心，留置塑料套管。然后，将鞘组内的0.035”导引导丝通过塑料套管导入大隐静脉，退出塑料套管，再通过导丝插入鞘管。

(6)通过鞘管，相继插入0.035”，150cm长的导丝和5F直头导管，直至大隐静脉根部腹股沟切口处，直视下确定导管在大隐静脉腔内，有时需注意双支大隐静脉存在。

（7）抽出长导丝，将光纤顺着导管插入至导管顶端，可直视下看到光纤顶端的红光指示。退出导管3mm～5mm，使光纤末端与导管保持一定的距离。然后，结扎大隐静脉残端。

（8）此时，抬高患肢15度～25度左右，尽量使浅静脉血液排空。启动激光机，一边踩下脚踏开关，一边将导管和光纤同时后撤，每秒钟后撤的距离约为0.5cm～1cm。作者认为，如果静脉内径较粗，后撤的距离尽量短一些，有利于静脉腔内膜的破坏。

（9）透过皮肤，通过红色指示光可以直视光纤末端来定位光纤，有条件的也可以通过超声来定位；降低房间亮度，再次依据红色瞄准光检查光纤末端位置；用手按压红色指示光处，使光纤末端与血管内壁紧贴，以实现接触式治疗方式。当激光发射时,医生以每秒0.5cm～1cm的距离慢慢回抽光纤，在两次脉冲发射间歇的一秒钟时，光纤停止回抽，以此速度治疗直至所需大隐静脉治疗完毕，手术过程结束。

（10）下肢静脉曲张处或小腿分支静脉，采用多点穿刺光纤导入的方法治疗。

（11）术后，用弹力绷带进行加压包扎，自粘性弹力绷带zui好。包扎时间不少于2周。或穿戴循序减压弹力袜。